Infekční endokarditida

Podle nově dostupných dat se zdá, že incidence infekční endokarditidy (IE) stále mírně roste, a to až k 15 případům na 100 000 obyvatel. Pro stále extrémně vysokou četnost komplikací a úmrtnost vyžaduje diagnostika a léčba IE komplexní multidisciplinární přístup.

Více informací     

Infekční endokarditida

Závažné bakteriální onemocnění

S největším rizikem vzniku IE jsou spojovány osoby s určitými predispozicemi pro toto onemocnění, jako například pacienti s proběhlou epizodou IE, revmatickou chorobou srdeční, pacienti s chlopenními protézami, s implantabilními srdečními systémy či intravenózní narkomani.

Všichni tito jedinci představují populaci se zvýšeným rizikem rozvoje IE a mělo by být u každého z nich při počínajících projevech jakékoliv infekce myšleno na možnost IE a eventuální protibakteriální terapie antibiotiky by měla být indikována s rozvahou.

IE je spojena s širokým spektrem komplikací, které mohou být rozličné patogeneze, od embolizačního podkladu, přes lokální šíření infekce po imunitně zprostředkované poškození cílových orgánů.
Mortalita tohoto onemocnění je i přes pokroky v diagnostice a léčbě stále extrémně vysoká, kdy dosahuje 20-25 %.

prevence

Prevence infekční endokarditidy

Vyžaduje komplexní přístup, zahrnující:

Stáhnout v PDF

Doporučený

Iniciální přístup k pacientovi

Doporučený iniciální přístup k pacientovi s potvrzenou diagnózou infekční endokardity bez znalosti infekčního agens.

Stáhnout v PDF

Léčba

Komplexní léčebný přístup k infekční endokarditidě

Léčba infekční endokarditidy vyžaduje multidisciplinární přístup, zahrnující jak antimikrobiální terapii, tak v případě potřeby chirurgický výkon. Cílem léčby je eradikace infekce, obnova srdeční funkce a prevence komplikací.

Streptokoky

Stafylokoky

Enterokoky

Empirická terapie

Kultivačně negativní IE

Léčba

Streptokoky

IE, infekční endokarditida; i.m., intramuskulární; i.v., intravenózní; NVE, endokarditida nativní chlopně ; PVE, protézová endokarditida; U, jednotky

  1. Iniciální doporučené dávky jsou nižší, je možné je eskalovat.
  2. Maximální dávky 240 mg/den. Vysoké dávky jsou spojeny se zvýšeným rizikem nefrotoxicity. Renální funkce a sérové koncentrace gentamicinu by měly být monitorovány jednou týdně. Při podávání v jediné denní dávce by měly být koncentrace před podáním <1 mg/L a sérové koncentrace po podání (peak; 1 h po podání) by měly být ~10-12 mg/L.
  3. Sérové koncentrace vankomycinu by měly dosáhnout 10-15 mg/L před podáním, i když někteří odborníci doporučují zvýšit dávku vankomycinu na 45-60 mg/kg/den i.v. ve 2 nebo 3 dávkách rozdělených na dosažení sérových koncentrací vankomycinu před podáním 15-20 mg/L jako u stafylokokové endokarditidy. Nicméně, dávka vancomycinu by neměla přesáhnout 2 g/den, pokud nejsou monitorovány sérové hladiny a nelze je upravit tak, aby bylo dosaženo vrcholové plazmatické koncentrace 30-45 μg/mL 1 h po dokončení i.v. infuze antibiotika.
  4. ‍

Léčba

Stafylokoky

IE, infekční endokarditida; i.m., intramuskulární; i.v., intravenózní; NVE, endokarditida nativní chlopně ; PVE, protézová endokarditida; U, jednotky

  1. Oxacilin není doporučen u pacientů s alergií na penicilin
  2. Maximální dávky 240 mg/den. Vysoké dávky jsou spojeny se zvýšeným rizikem nefrotoxicity. Renální funkce a sérové koncentrace gentamicinu by měly být monitorovány jednou týdně. Při podávání v jediné denní dávce by měly být koncentrace před podáním <1 mg/L a sérové koncentrace po podání (peak; 1 h po podání) by měly být ~10-12 mg/L.
  3. Oxacilin může být nahrazen cefazolinem jen u pacientů, kteří nemají akutní hypersenzitivní reakci na podání penicilinu
  4. Vysoké dávky ceftarolinu mohou být sdružené s rizikem vzniku leukopenie po 2 týdnech léčby. Oxacilin může být nahrazen ceftarolinem jen u pacientů, kteří nemají akutní hypersenzitivní reakci na podání penicilinu.
  5. U pacientů se srdečním selháním mohou vysoké dávky sodíku z podání fosfomycinu vést k akutní dekompenzaci.
  6. Sérové koncentrace vankomycinu by měly dosáhnout 10-15 mg/L před podáním, i když někteří odborníci doporučují zvýšit dávku vankomycinu na 45-60 mg/kg/den i.v. ve 2 nebo 3 dávkách rozdělených na dosažení sérových koncentrací vankomycinu před podáním 15-20 mg/L jako u stafylokokové endokarditidy. Nicméně, dávka vancomycinu by neměla přesáhnout 2 g/den pokud nejsou monitorovány sérové hladiny a nelze je upravit tak, aby bylo dosaženo vrcholové plazmatické koncentrace 30-45 μg/mL 1 h po dokončení i.v. infuze antibiotika.

Léčba

Enterokoky

IE, infekční endokarditida; i.m., intramuskulární; i.v., intravenózní; NVE, endokarditida nativní chlopně ; PVE, protézová endokarditida; U, jednotky; VRE, vankomycin rezistentní enterokoky; HLAR - vysoká rezistence k aminoglykosidům

  1. Maximální dávky 240 mg/den. Vysoké dávky jsou spojeny se zvýšeným rizikem nefrotoxicity. Renální funkce a sérové koncentrace gentamicinu by měly být monitorovány jednou týdně. Při podávání v jedné denní dávce by měly být sérové koncentrace před podáním <1 mg/L a po podání (peak; 1 h po podání) ~10-12 mg/L
  2. Vysoká rezistence vůči aminoglykosidům: pokud se jedná o kmen citlivý na streptomycin (nahraďte gentamicin streptomycinem v dávce 15 mg/kg/den ve dvou dávkách)
  3. Rezistence vůči beta-laktamům: pokud je z důvodu produkce beta-laktamáz, nahraďte ampicilin ampicilin-sulbaktamem nebo amoxicilin amoxicilin-klavulanátem; pokud je z důvodu mutace PBP5, použijte vankomycin
  4. Multirezistence na aminoglykosidy, beta-laktamy a vankomycin:
  5. Daptomycin 10 mg/kg/den + ampicilin 200 mg/kg/den i.v. ve 4-6 dávkách /ertapenem (2g/den i.v.) / ceftarolin (600 mg/8h i.v.) / fosfomycin (3g/6h i.v.)
  6. Linezolid 2x600 mg/den i.v. nebo per os ≥ 8 týdnů za monitorace hematotoxicity
  7. Quinupristin-Dalfopristin 3 x 7.5 mg/kg/den ≥ 8 týdnů - neúčinný na E. Faecalis
  8. Ostatní kombinace (daptomycin + ertapenem / ceftarolin / fosfomycin) konzultujte s infektologem
  9. Multirezistence na aminoglykosidy, beta-laktamy a vankomycin:
  10. Vysoké dávky ertapenemu mohou způsobit epileptické záchvaty

Léčba

Empirická terapie

IE, infekční endokarditida; i.m., intramuskulární; i.v., intravenózní; NVE, endokarditida nativní chlopně ; PVE, protézová endokarditida; U, jednotky; BCNIE, blood culture negative infective endocarditis - IE s negativními hemokulturami

  1. Pokud jsou iniciální hemokultury negativní a není klinická odpověď na iniciální ATB terapii, je potřebné rozšířit antibiotické spektrum i na BCNIE. Pokud je indikována kardiochirurgická intervence, doporučuje se molekulární diagnostika.
  2. Maximální dávky 240 mg/den. Vysoké dávky jsou spojeny se zvýšeným rizikem nefrotoxicity. Renální funkce a sérové koncentrace gentamicinu by měly být monitorovány jednou týdně. Při podávání v jedné denní dávce by měly být sérové koncentrace před podáním <1 mg/L a po podání (peak; 1 h po podání) ~10-12 mg/L
  3. Sérové koncentrace vankomycinu by měly dosáhnout 10-15 mg/L před podáním, i když někteří odborníci doporučují zvýšit dávku vankomycinu na 45-60 mg/kg/den i.v. ve 2 nebo 3 dávkách rozdělených na dosažení sérových koncentrací vankomycinu před podáním 15-20 mg/L jako u stafylokokové endokarditidy. Nicméně, dávka vancomycinu by neměla přesáhnout 2 g/den pokud nejsou monitorovány sérové hladiny a nelze je upravit tak, aby bylo dosaženo vrcholové plazmatické koncentrace 30-45 μg/mL 1 h po dokončení i.v. infuze antibiotika.

Léčba

Kultivačně negativní IE

IE, infekční endokarditida; Ig, imunoglobulin; i.v., intravenózní; U, jednotky

  • Vzhledem k nedostatku velkých studií je optimální délka léčby endokarditidy způsobené těmito patogeny neznámá. Uvedené délky jsou založeny na vybraných case reportech. Doporučuje se léčbu konzultovat s infektologem.
  • Do terapie je možné přidat streptomycin (15 mg/kg/24 h ve 2 dávkách) v prvních několika týdnech.
  • Doxycyklin v kombinaci s hydroxychlorochinem (s monitorováním sérových hladin) je významně účinnější než samotný doxycyklin.
  • Bylo popsáno několik terapeutických režimů, včetně ampicilinu nebo amoxicilinu (12 g/24 h i.v.) nebo cefalosporinů (ceftriaxon 2 g/24 h i.v.) v kombinaci s aminoglykosidy (gentamicin nebo netilmicin). Dávky jsou stejné jako pro IE způsobenou streptokoky a enterokoky.
  • Novější fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin) jsou proti intracelulárním patogenům, jako jsou Mycoplasma spp., Legionella spp. a Chlamydia spp. účinnější než ciprofloxacin.
  • Léčba Whippleovy endokarditidy zůstává vysoce empirická. V případě postižení centrálního nervového systému je nutné ke doxycyklinu přidat sulfadiazin 1,5 g/6 h perorálně. Alternativní terapií je ceftriaxon (2 g/24 h i.v.) po dobu 2–4 týdnů nebo penicilin G (2 miliony U/4 h) a streptomycin (1 g/24 h) i.v. po dobu 2–4 týdnů následované perorálním podáním kotrimoxazolu (800 mg/12 h). Trimethoprim není účinný proti T. whipplei. Úspěšná léčba byla popsána po dlouhodobé terapii (1 rok).

Registr IE

Registr CZECH-ENDO je historicky největší prospektivní registr Infekční endokarditidy na území České republiky. Nábor pacientů začal 1.9.2024, délka sledování pacientů je 1 rok a účastní se ho 22 největších kardiocenter ČR. Poskytne velmi cenná data o epidemiologii, obrazu, léčbě a mortalitě pacientů s tímto onemocněním.

ke stažení

Dokumenty ke stažení

V našem multidisciplinárním týmu se spojují odborné znalosti gastroenterologů, hepatologů, chirurgů a dalších specialistů, kteří se budou starat o Vaše zdraví. S našimi lékaři budete pravidelně konzultovat vaši léčbu a postupně se budeme snažit dosáhnout co nejlepších výsledků.

Časté dotazy

Tabulka s léky

Stáhnout v PDF

Tabulka s léky

Stáhnout v PDF

Tabulka s léky

Stáhnout v PDF

Tabulka s léky

Stáhnout v PDF

Všechna práva vyhrazena © Institut klinické a experimentální medicíny 2015 - 2024.
Vytvořilo digitální studio BindWorks & Debono